Reumatoidalne zapalenie stawów1 | Nauka Pielęgnowania

REUMATOIDALNEGO ZAPALENIA STAWÓW (RZS) – SPOSOBY POPRAWY JAKOŚCI ŻYCIA

Przyczyny

Choroby reumatyczne to grupa chorób ukazujących się w tkance łącznej o przyczynie immunologicznej. Reumatoidalne zapalenie stawów inaczej gościec przewlekły postępujący. To przewlekła choroba obejmująca początkowo błonę maziową stawu a następnie staw, kaletki maziowe i pochewki ścięgniste. Rzadko dochodzi do pojawienia się podstawowych objawów narządowych. Choroba może prowadzić do niepełnosprawności inwalidztwa a nawet do przedwczesnej śmierci.

Naukowcy od wielu lat zastanawiają się jakie są przyczyny zachorowań na reumatoidalne zapalenie stawów. Jest wiele czynników mogącym sprzyjać jak i zapobiegać zachorowalność. Jednym z nich jest styl życia. Odpowiednia dieta i aktywność fizyczna mogą zahamować postępowanie choroby. Palenie papierosów oraz picie alkoholu powodują zaostrzenie choroby i nie wykluczone jest ze może ją wywoływać. Również czynniki środowiskowe takie jak zanieczyszczenie powietrza mogą wpłynąć na zaostrzenie choroby. Bodźcem zwiększającym zachorowalność może być zmiana w stężeniu hormonów płciowych np. ciąża. Stosowanie antykoncepcji hormonalnej powoduje ustabilizowanie stężeń hormonów. Nie wykluczone, że najważniejszą przyczyną jest uwarunkowanie genetyczne częściej rozpoznawane jest u osób, u których pojawiły się w rodzinie przypadki zachorowania na RZS. Bywają również opinie, że zakażenia wirusowe i bakteryjne po wniknięciu do organizmu źle działają na układ odpornościowy, skutkuje to atakiem na prawidłowe struktury torebek stawowych. Bodźce immunologiczne nie zostały do końca rozwiązane.

Objawy

Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą bardzo podstępną, lekceważoną przez pacjentów w początkowym etapie zachorowania. Pierwsze objawy choroby można utożsamić z wycieńczeniem organizmu lub utratą odporności. Następne to ogólne rozbicie, bóle mięśniowo-stawowe, podwyższona temperatura ciała, duża potliwość, brak apetytu, senność, zmatowienie i łamliwość paznokci. Mogą również pojawić się plamy barwnikowe na grzbiecie rąk. Przez zaburzenie ukrwienia palców u rąk i stóp może wystąpić mrowienie i drętwienie. Osoby chore tłumaczą sobie te objawy zmianą pogody. Symptomy mogą się utrzymywać od tygodni do kilku miesięcy. Dopiero długotrwałe, stałe dolegliwości, które charakteryzują się natężeniem odczuwanego bólu i obrzękiem stawów zmuszają chorego do konsultacji lekarskiej.

W pierwszym okresie reumatoidalnego zapalenia stawów, mogą występować symetryczne obrzęki zapalne drobnych stawów. W późniejszym czasie choroba ukazuje się bólem i tkliwość stawów. Następnym objawem są sztywności poranne stawów, które trwają, od kilku minut we wczesnym stadium zachorowania, do nawet kilku godzin w późniejszym okresie choroby. Postępuje osłabienie sił mięśni i poluzowanie ścięgien, utrudnia to wykonywanie prostych czynności i znacznie obniża jakość życia. Ból w stawach objętych procesem zapalnym i naciekiem, przy każdym ruchu staje się coraz bardziej dokuczliwy i ogranicza ruchomość stawu.

Konsekwencją długiego leczenia lub nieleczenia procesu zapalnego jest coraz większa degradacja stawów, powstają trwałe zmiany, nie tylko w obrębie chrząstki stawowej, ale również struktur kostnych tworzących staw oraz tkanki okołostawowej. W stawach łokciowych i kolanowych choroba prowadzi do przykurczów lub przerostów. U chorych może pojawiać się ryzyko uszkodzeń kręgosłupa. Zmianie ulega więzadło poprzeczne na odcinku C1/C2, grozi to odchyleniem zęba obrotnika w kierunku rdzenia i kanału kręgowego. Czynniki te mogą wywoływać poważne zaburzeniem neurologiczne a nawet śmierć.

Stałą cechą jest zapalenie maziówki stawu nadgarstkowego, który może prowadzić do deformacji stawu jak i również ucisku na nerw pośrodkowy prowadzący do zespołu cieśnin kanału nadgarstka.

U niektórych chorych występują guzki reumatoidalne, czyli twarde podskórne zgrubienia. Pacjent nie odczuwa przy nich żadnych niedogodności bólowych. Guzki zlokalizowane są najczęściej w okolicy łokci, stawów rąk i stóp oraz w innych miejscach narażonych na ucisk, mogą też powstawać w narządach wewnętrznych. Odpowiadają one za wiele deformacji rąk takich jak ulnaryzacja palców rąk, deformacja kciuka, zmiany o typie szyjek łabędzich czy palce butoniarkowe.

Podczas długiego leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów może dojść do złagodzenia dolegliwości lub do tymczasowego ustąpienia objawów. Jednak, w niektórych przypadkach może nastąpić ostry stan pogorszenia choroby. Pomiędzy tymi okresami mogą występować przerwy kilkuletnie lub parodniowe.

Reumatoidalne zapalenie stawów nie jest tylko chorobą układu szkieletowego. Wraz z rozwojem choroby dochodzi do uszkodzenia narządów. Przyczyną takiego stanu jest wysoki wskaźnik czynnika reumatycznego. Konsekwencją tego są: guzki reumatoidalne, tworzenie się ziarniaków, a także zapalenia naczyń. W niektórych przypadkach choroba atakuje również skórę, małe naczynia, oczy, płuca, serce oraz układ nerwowy.

U osoby chorej na reumatoidalne zapalenia stawów skóra może stać się wilgotna, ścieńczała i chłodna. Najbardziej widoczne jest to w obrębie palców rąk. Poprzez niesprawność ścian naczyń krwionośnych może dojść do zaburzeń czynności, która objawia się rumieniem dłoni i sinieniem palców.

Zapalne zmiany nierzadko ukazują się w zmyśle wzroku. Najczęściej zapalenia występują w nadtwardówce, a rzadziej w twardówce, co prawdopodobnie doprowadza do upośledzenia lub utraty wzroku.

RZS prowadzi do zespołu Sjögera (zespół suchości). Podstawowym objawem jest podrażnienie, zaczerwienienie oka, które pacjent czuje jako tak zwane uczucie „piasku” pod powiekami. Spowodowane jest to zmniejszonym wydzielaniem łez. Dolegliwości te nie mają wpływu na pogorszenie wzroku u chorego. W celu potwierdzenia diagnozy wykonuje się test Schirmera, w którym pacjent musi zmoczyć łzami specjalną bibułkę.

Jedną z przyczyn podwyższenia zachorowalności oraz śmiertelności u osób chorych na RZS są powikłania sercowo naczyniowe. Odczyn zapalny występuje w osierdziu, natomiast nie zawsze występują objawy kliniczne. Guzki reumatoidalne mają zdolność do powstawania we wszelkich warstwach serca przez co utrudniają pracę zastawek oraz zaburzenia przewodnictwa. Zapalenie naczyń wieńcowych przy RZS może skutkować zawałem serca.

Przy powikłaniach płucnych pacjent nie odczuwa dolegliwości bólowych ani chorobowych. Dopiero, gdy chory zrobi kontrolne Rtg, zauważane są tak zwane zmiany opłucnowe, czyli małe okrągłe skupiska guzków. Często występują także zapalenia wyściółki płuca. Objawiają się one bólem przy oddychaniu.

U pacjentów chorych na to schorzenie ryzyko złamania kości jest większe niż u innych ludzi, związane jest z osteoporozą. Przyczyną tej choroby jest proces zapalny stawów oraz stosowaniem niektórych leków.

Powikłania neurologiczne spowodowane są uciśnięciami stanów zapalnych na nerwy obwodowe takich jak łokciowego, promieniowego oraz podwinięcia szczytowo-obrotnikowe.

W komplikacjach hematologicznych u ponad połowu pacjentów występuje niedokrwistość, zwłaszcza przy zaostrzeniu choroby. Spowodowane jest to złą dietą, w której brakuje żelaza, przy dużej przewlekłej utracie krwi przy lekoterapii lub przy niedoborach witaminy B12. Podczas długiego leczenia farmakologicznego dochodzi do upośledzenia czynności nerek i układu pokarmowego.

Rozpoznanie

Bardzo trudne jest rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów. Objawy na początku są bardzo ogólne i pasują do wielu schorzeń. Nie ma żadnego testu, który by dawał pewne rozpoznanie. RZS rozpoznaje się na podstawie kryteriów wskazanych przez Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne i europejską ligę do walki z chorobami reumatologicznymi w 2010r.

1. Sztywność poranna (sztywność poranna stawów i wokoło stawów utrzymująca się co najmniej 1h);

2. Zapalenie 3 lub więcej stawów; (jednocześnie obrzęk lub wysięk w 3 stawach);

3. Zapalenie stawów ręki, zapalenie co najmniej jednego stawu (nadgarstkowy, śródręczno-paliczkowy i między-paliczkowy);

4. Symetryczne zapalenie stawów (jednoczesność i jednoimienność obustronnych zmian zapalnych);

5. Guzki reumatoidalne nad wyniosłościami kostnymi po stronie wyprostnej lub okolicach stawów);

6. Występowanie czynnika reumatoidalnego, stwierdzenie (za pomocą metod, w których odsetek dodatnich wyników w grupie kontrolnej nie przekracza 5%);

7. Zmiany radiologiczne (nadżerki, osteoporoza zajętych stawów).

Jeżeli pacjent spełnia 4 z 7 kryteriów, lekarz stwierdza rozpoznanie choroby. Kryteria 1-4 muszą być spełnione przez co najmniej 6 tyg.

Diagnostyka

Wykonanie dodatkowych badań ma na celu potwierdzenie diagnozy klinicznej. Badania te wykonuje się na początku choroby oraz przy diagnostyce kontrolnej. Pozwalają one określić postęp procesu zapalnego stawów oraz wykluczenie innej jednostki chorobowej. Do dokonania pełnej diagnostyki niezbędne są min. badania:

a) Badania laboratoryjne:

Morfologia;
Odczyn Biernackiego (OB);
Białko C-reaktywne (CRP);
Czynnik reumatoidalny (nie u każdego chorego występuje);
Badania ogólne moczu.

b) Badania obrazowe:

Rentgenowskie - jest podstawowym badaniem diagnostycznymi kontrolnym przy RZS, dzięki temu badaniu określa się nadżerki kostne.
USG - pozwala ocenić kaletki maziowe, pochewki ścięgniste stawów, oraz stan i naciek zapalny.
Rezonans magnetyczny - ukazuje wcześniej zmiany zapalne w błonach maziowych.
Tomografia komputerowa - jest najlepszą metodą diagnostyczną, pozwala na szybsze zdiagnozowanie zmian w zniszczonych stawach i w kręgosłupie szyjnym niż RTG.

SPOSOBY POPRAWY JAKOŚĆ ŻYCIA

1. REHABILITACJA

Rehabilitacja powinna obejmować nie tylko fizjoterapię, ale także rehabilitację psychologiczną, zawodową i społeczną. Stosowanie ćwiczeń rehabilitacyjnych i ich intensywność, zależy od wieku pacjenta, jego możliwości fizycznych a także od czasu trwania choroby. Ważnym elementem w terapii jest także nastawienie psychicznie do procesu terapeutycznego. Dzięki intensywniej rehabilitacji, możliwe jest zapobieganie dalszemu rozwojowi choroby, które prowadzi do niepełnosprawności poprzez osłabienie sił mięśni i ogranicza ruch stawów. Zapobiega to również deformacji narządu ruchu.

2. KINEZYTERAPIA

Jednym z najważniejszych elementów mogących wpływać na leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów jest ruch, zarówno jako czynnik profilaktyczny jak i leczniczy. Trzeba pamiętać jednak, że przeciwwskazaniem do ćwiczeń jest zaostrzenie objawów choroby. Leczenie ruchem trzeba prowadzić indywidualnie i ostrożnie, nie obciążając stawów. Ćwiczenia mają na celu wydłużyć zdolność samodzielnego poruszania się, zachować możliwość ruchu w stawach oraz zapobiec niszczeniu chrząstki stawowej.

Dzięki wysiłkowi fizycznemu koryguję się zniekształcenie w stawach, ale również wzmacnia siłę mięśni i wytrzymałość. Poprawia się także praca mięśnia sercowego oraz samopoczucie chorego.

Zasady ćwiczeń ruchowych:

Jednym z czynników wspomagających kinezyterapię jest przekazanie choremu wiedzy na temat świadomego rozluźniania mięśni. Przed rozpoczęciem ćwiczeń ruchowych chory powinien być rozluźniony. Gdy tego nie uczyni osoba chora podczas ćwiczeń będzie nadmiernie napinała mięsnie, przez co będzie odczuwała nieprzyjemnie dolegliwości bólowe. Niestety podczas rehabilitacji często dochodzi do tak zwanego „odruchu obronnego” przez co osoba bardziej napina mięśnie. Inaczej to się przedstawia przy osobach niewstających z łóżka. Ćwiczenia rozpoczyna się od rozluźnienia pacjenta poprzez lekki, delikatny masaż, techniką głaskania, który działa przeciwbólowo i rozluźniająco. Później przechodzi się do ruchów biernych, a następnie bez użycia siły zmienia się na ruchy czynne. Przy kinezyterapii trzeba zastosować krótkie ćwiczenia wzmacniające, które angażują jak największą liczbę mięśni do pracy. Mogą one zatrzymać zanik mięśni oraz zwiększyć ich siłę, wytrzymałość, aktywność. Bardzo ważnie jest stosowanie krótkich ćwiczeń do pierwszego odczucia bólu, przy przerwach na odpoczynek tyle samo trwających, co same ćwiczenia. Najeży pamiętać, że każde ćwiczenie powinno być indywidualnie dostosowane do pacjenta.

Gimnastyka lecznicza:

Ćwiczenia kończyn górnych i dolnych, a w szczególności rąk i stóp powinno się robić naprzemiennie z ćwiczeniami oddechowymi i rozluźniającymi. Należy wykonywać ćwiczenia w postawie siedzącej lub leżącej na wznak. Podczas aktywności fizycznej trzeba przestrzegać następujących zasad:

- wykonywać ćwiczenie regularnie;

- zachować odstęp po jedzeniu, co najmniej 2 godziny;

- odpowiedni strój, nieutrudniający i nieblokujący ruchów oraz wygodne obuwie sportowe z gumową podeszwą;

- odpowiednia temperatura powietrza w pomieszczeniu, w którym chory zamierza wykonywać ćwiczenia. W okresach letnich ćwiczyć na świeżym powietrzu lub przy otwartym oknie;

- przy rozpoczęciu ćwiczeń wykonuje się od 4 do 8 powtórzeń, zależności od stopnia trudności;

- czas odpoczynku powinien być taki sam jak czas wykonywanych ćwiczeń.

Elementy, z których składają się ćwiczenia są następujące: pozycja wyjściowa, wykonywania ruchów, powrót do sylwetki wyjściowej. Ćwiczenia kończą się krótkim odpoczynkiem, co powoduje rozluźnieniem mięśni. Rolą pielęgniarki jest mobilizowanie pacjenta do codziennych ćwiczeń i aktywności.

3. FIZYKOTERAPIA

Fizykoterapia jest dopełnieniem ćwiczeń ruchowych oraz leczenia farmakologicznego. Celem jest zmniejszeniem bólu oraz stanów zapalnych, poprawą funkcji oraz przygotowanie tkanek do kinezyterapii. Stosuje się naturalne i sztuczne czynniki fizyczne takie jak:

Światłolecznictwo i ciepłolecznictwo

Stosuje się lampy, soluksy, które wytwarzają promienie świetlne i podczerwone. Celem ich promieni jest powierzchniowe ogrzanie ciała, które powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych dzięki temu zmniejsza objawy zapalne.

Stosowana jest również kuracja ciepłem w postaci kompresów parafinowych. Podgrzewa się mieszaninę parafin płynnej i stałej do temperatury 50-60 C, później nakłada się warstwami ok.2 cm na okolicę stawu i utrzymuje pod nakryciem przez 20-30 min

Leczenie zimnem:

Powszechnym sposobem leczenia przeciwzapalnego jest krioterapia. Stosowana jest miejscowo, ale także ogólnie. Metoda polega na dmuchaniu zimnego powietrzem na okolice danego stawu. Po zabiegu występuje natychmiastowe rozszerzenie naczyń.

Ogólne oziębienie polega na wprowadzeniu chorego do specjalnej komory o temperaturze -160 C na czas 2-3 min. Leczenie działa na między innymi na układ hormonalny.

Elektroterapia

Wykorzystywanych jest całe mnóstwo rodzajów prądów w kuracji narządów ruchu na przykład: diatermia krótkofalowa, prądy diadynamiczne, jontoforeza, prąd elektromagnetyczny oraz pole magnetyczne.

Leczenie ultradźwiękami

Ultradźwięki wprowadzają w drgania tkanki, które powodują wzrost temperatury i wzrost przemiany materii. Aparat wyposażony jest w specjalne głowice, które przykłada się do ciała pacjenta przez warstwę oleju lub wody. Tą metodę stosuje się najczęściej na okolicę kręgosłupa lub dużych stawów (kolanowych). Zalecana jest seria 10 zabiegów. Przeciwwskazaniem są ciąża, zmiany nowotworowe, gruźlica, choroba wrzodowa, nadciśnienie tętnicze.

4. DIETA

Wszystkim chorym borykającym się na całym świecie z reumatoidalnym zapaleniem stawów doradza się przejście na dietę i zmianę stylu życia. Z nadzieją, że wpłynie ona dobroczynnie na ich stan chorobowy. U pacjenta odpowiednia dieta ma zapobiec nadwadze i otyłości, która prowadzi do nadmiernego obciążenia stawów.

Ważnym elementem w diecie jest przestrzeganie tego, aby nie doprowadzić do niedożywienia chorego. Dieta musi być bogata w odpowiednie składniki odżywcze, aby wzmocnić organizm. Należy pamiętać również o odpowiedniej suplementacji. Wapń jest ważnym budulcem kości, gdyż jego brak może doprowadzić do osteopenii, a w późniejszym okresie do osteoporozy.

Szwedzcy naukowcy ponad dwadzieścia lat temu zaczęli badania naukowe nad pomocniczą rolą diety u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Niestety ich rezultaty nie mają wciąż charakteru ostatecznego. Niektórzy pacjenci skarżyli się na zaostrzenie stanu chorobowego po spożyciu nielicznych pokarmów, co można objaśniać ich wpływ na wzrost stężenia amin wazoaktywnych we krwi np. octopaminy, najczęściej mają je owoce cytrusowe co może zaostrzyć stan zapalny.

Przypuszcza się, że obliguje z wysoką zawartością histaminy w produktach przez pacjentów jako obciążające (np. kiełbasa wieprzowa i wołowa, mięso, szpinak, pomidory) lub ze zwiększonym jej uwalnianiem po spożyciu truskawek, czekolady.

Dieta osób borykających się z problemem RZS powinna być wzbogacona o wielonienasycone kwasy tłuszczowe, które można znaleźć w rybach morskich (np. dorsz, łosoś, halibut, śledź, makrela, tuńczyk). Produkty te są bogate w kwasy omega 3. Dawka 3-6 g działa przeciwzapalnie w RZS, ale również poprawia układ sercowo naczyniowy. Dzięki dobroczynności tego suplementu zmniejsza się liczba bolesności stawów, sztywności porannej oraz umożliwia mniejsze spożywanie leków przeciwbólowych. Dlatego osoba chora powinna jeść więcej ryb, a unikać w swojej diecie mięsa wołowego i wieprzowego oraz przetworów mięsnych.

Chory powinien dbać o swoje kości więc nie powinien zapomnieć o spożywaniu nabiału 2-3 razy dziennie w postaci jogurtów, chudych twarogów oraz maślanek i kefirów. Dobroczynne dla jego diety są owoce i warzywa, które są źródłem witamin A, C, E, β-karotenu, cynku i selenu. U pacjentów z RZS stwierdzono w surowicy obniżone stężenie cynku i selenu oraz mniejsze stężenie witamin A i E. Pacjent powinien wykluczyć ze swojej diety kapustę, jabłka, szpinak, pomidory, truskawki i owoce cytrusowe. Wskazane produkty zwiększają niekorzystnie poziom flawonoidów (kaempferol), które zwiększają wzrost zachorowań u osób obciążonych genetycznie.

Pacjent również powinien spożywać oleje roślinne (np. oliwa z oliwek, olej kukurydziany, olej lniany) które są charakterystyczne dla kuchni śródziemnomorskiej. Oleje te są bogate w wielonienasycone kwasy tłuszczowe z mniejszą ilością kwasów nasyconych, mają większe działanie immunosupresyjne niż sama suplementacja omega 3.

Chory nie powinien spożywać ostrych przypraw oraz soli. Może je zamienić na świeże zioła podczas przygotowywania posiłków (np. szczypiorek, natka pietruszki, koperek, bazylia, tymianek, oregano) oraz przyprawy korzenne (np. kurkuma, cynamon, goździki, imbir), które pomagają zmniejszyć stan zapalny.

Osoba chora na RZS powinna zaprzestać spożywania mocnej kawy czy herbaty oraz alkoholu i palenia papierosów, które powodują cięższy przebieg choroby jak i możliwość zachorowania. Wpływają one nieprawidłowo na ich stan zdrowia i pogarszają stany zapalne i dolegliwości bólowe. Chorzy powinni przejść na dietę lekkostrawną i śródziemnomorską nie tylko dla dobrego samopoczucia. W szczególności osoby otyłe, które przez swoja tuszę pogarszają stan kości i stawów.